formulaire pré-inscription pour la maison de retraite-Château Silhol

Ce formulaire vous permet de faire une demande de pré-inscription à la Maison de Retraite "Lumière et Paix"

Les champs qui doivent obligatoirement être renseignés sont préfixés d'un astérisque (*).

(*) Nom
(*) Prénoms
Nom de jeune Fille
(*) Date de naissance
Lieu de naissance
(*) Adresse
Situation de famille	Célibataire Marié(e) Veuf Divorcé(e) Séparé(e)
Profession
Numéro Sécu
Percevez-vous?	Aide sociale Allocation logement APA
Personne responsable
(*) Nom
Qualité
Adresse
(*) Tél personnel
(*) Tél professionnel
Email
(*) Medecin traitant (nom et adresse)
Renseignements complémentaires
Habitez-vous?
(*) Maison individuelle	Rez de chaussée Etage
(*) Appartement	Rez de chaussée Etage
(*) Avez-vous?	Aide ménagère Infirmière libérale Médecin Kinésithérapeute
Vivez-vous?	Seul En famille
Voyez-vous votre famille?	Tous les jours Souvent Rarement
Vos ressources Veuillez indiquer avec précision, le nom et l'adresse des organismes qui vous servent une pension, ainsi que le montant (mensuel ou trimestriel)
Nom
Adresse
Montant
	* Protection contre le spam, recopiez le code :